犬两种皮肤移植术推行及经验总结

      摘要：皮肤移植术可以修复因各种原因引起的皮肤缺损，现将其推广于小动物临床工作中，并将我院进行的犬皮肤移植术经验进行结分享。

      关键词：犬皮肤移植术，皮片移植术，皮瓣移植术

      皮肤移植已在人医上得到广泛应用，但在中国兽医临床上应用很少。该手术操作要求严格，手术过程精细、复杂，术后护理困难，局限了临床上的推广。但随着宠物行业的飞速发展，小动物诊疗水平逐步提升以及动物主人对于宠物健康的重视程度越来越高，小动物诊疗水平面临更高的挑战。面对烧伤、创伤以及各种原因造小动物皮肤缺损，目前我国临床兽医采取的治疗手段往往不尽人意，因此开展皮肤移植技术非常有必要。北京观赏动物医院手术室已经接诊并进行十余例皮肤移植术，现将皮肤移植术进行推广，并将我院手术经验进行总结分享。

      皮肤移植术按照移植皮肤的来源不同，可分为自体皮肤移植、同种异体皮肤移植和异种皮肤移植，后两者主要用于大面积烧伤暂时覆盖创面。按移植物构成不同，又可分为皮片移植和皮瓣移植两大类。现重点讨论并推广犬自体皮片移植和皮瓣移植术。

      1．自体皮片移植术和皮瓣移植术简介

      1.1概念

      皮片是指不带脂肪的游离皮肤。自体皮片移植术指从自体某一部位切取皮片，移植到身体的另一部位以修复皮肤缺损的方法。

      皮瓣是由表皮、真皮有时还包括皮下组织构成。皮瓣移植术是通过从保留的皮下组织的滑行获得推进或转移修补临近皮肤缺损的方法。

      1.2适用情况

      皮片移植术常用于修复大面积的创面，也可修复良性或恶性皮肤肿瘤切除术后形成的创面。皮瓣移植术常应用于严重的创伤如电烧伤、热压伤、褥疮、骨髓炎、放射线损伤所致的局部皮肤及软组织缺损的治疗和整复。

      皮片移植是将部分皮肤完全从供区切取下来移植到受区的过程，所移植的皮肤本身不携带血液供应，其存活所需营养全部从受区获得。当我们预期皮片移植比皮瓣移植获得更好的修复效果时，就会选择皮片移植。皮片移植应用于复发肿瘤切除术后创面的修复，瓣移植手术可能会导致肿瘤细胞远处种植的风险。而且皮片比皮瓣更薄，一旦肿瘤复发，较薄的皮片不会长时间的掩盖病变化，医生可以更旱的进行治疗。但当存在有深部组织暴露的皮肤缺损则需要皮瓣移植术进行修复。

      2．自体皮片移植术和皮瓣移植术操作

      2.1皮片和皮瓣的选择

      自体皮片移植术常用皮片有表层皮片、断层皮片和全厚皮片。表层皮片只包含表皮层和少许真皮乳头层，用于覆盖有感染的肉芽创面和大面积的外伤结痂后的创面。断层皮片包含表皮和不同厚度的真皮层，在周围环境允许的情况下会发生挛缩。全厚皮层包含表皮和全部的真皮，移植后不会发生挛缩，但皮片抗感染能力差，在肉芽创面上不易成活。

      断层皮片可修复大面积的创面，薄断层皮片在受区条件不理想的情况更容易成活，但即使取自有毛发的皮肤，移植后也不会有毛发生长。全厚皮片移植的优点在于皮片的色泽、纹理及毛发生长方面。

      皮瓣由组织缺损邻近部位设计并制作而成。利用皮肤组织的弹性和可移动性，可以将皮瓣旋转形成旋转皮瓣，或通过推进而形成推进皮瓣，也可通过交叉移位缝合作Z成形术。

      2.2术前准备

      供区的准备：根据手术方式不同，选择不同的供皮部位。供皮区应在术前剃毛消毒后，再用75%的酒精消毒三遍以上，禁用碘酒消毒。

      受区的准备：受皮区若属于新鲜创面如瘢痕切除和肿瘤切除造成的创面，可以直接植皮。6-8小时以内的创面经清创后也可立即植皮。感染肉芽创面在术前进行抗菌处理，可选择生理盐水或敏感抗生素溶液浸润纱布外敷，每日两次。有条件可进行药敏实验作为术后用药参考。大而親威染创面，植皮前一天或当天可考虑全身应用敏感抗生素。

      2.3自体皮片移植术

      受区处理：受区创面均需先充分止血，而烧伤或感染创面还需要先切除全部坏死组织，刮除感染创面的水肿肉芽组织，直至较为坚实的基底部。

      皮片切取：皮片越薄越容易发生挛缩，但越薄的皮片在条件不良创面上越容易存活。全厚皮片应取自血管丰富部位，可按照创面的形状用纱布或铝箔制成模板，然后在供区精确的标出需要取皮的边界线。实际切取皮片的面积可以比所需的面积稍大一些，必要时可以修剪去除。可用15号JJ片切取皮片，在固定到受区之前，务必将皮片上的脂肪组织修剪干净。找到真皮深面后，助手用皮肤拉肤 钩将皮片拉起，术者可以慢慢的在这一层次剥离皮片，也可以先在皮下脂肪这一层快速切下皮片，然后再修去皮片上带有的脂肪组织。

      固定皮片：将皮片在生理盐水中清除组织碎屑和凝血块，然后放入冷生理盐水（可加入抗生素）中浸泡。先将供区的创面闭合，再将皮片缝合固定在受区。通常先在4个基点缝4针，使皮片展开。缝线的线尾保留，用于术后打包。4针缝好后，连续缝合皮片的边缘。针方向从皮片向创缘方向缝合，可以使用丝线或聚丙烯缝线。打包时先覆盖一层非黏性敷料，然后填入纱布，用非黏性敷料包裹纱布，再把事先留好的4根缝线在敷料上相互打结，完成打包过程。对于不便包扎的创面如绿脓杆菌创面，可采用半暴露法处理植皮区。即只用单层生理盐水或抗生素纱布覆盖皮片，并尽可能使局部制动。

      如果皮片面积小于受皮面积可采用拉网皮片移植的方法。拉网皮片是用机械的方法在断层皮片上切很多小口，可以扩大皮片的面积，常用于覆盖严重烧伤的大面积创面，网孔处无皮片覆盖的部位可有周围皮片的上皮细胞向内生长而愈合。

      术后第2天可以检查皮片的情况，也可等拆线（7天）时再检查。拆线时皮片常常会呈现蓝色，术后3个月皮片的感觉开始恢复，术后一年半或两年才能恢复最佳。

      总之，为提高皮片成活率，需注意以下几点：基底组织要健康，止血要充分，皮片与创面之间不应有血凝块，皮片要完全和基底紧贴，并可靠的固定在受区，感染创面植皮时要适时换药。

      2.4自体皮瓣移植术

      皮瓣移植术前要有合理而且周密的设计，技术比较复杂，要有一定的临床经验才可完成。根据缺损情况选择皮瓣推进方式，从保留的下组织的滑行获得推进或转移。可以通过适当的潜行分离来利用创面周围的皮肤。分离皮瓣时要尽量保留神经和周围的血液供应。

      将创面切咸三角形时，在创面旁边切取一个三角形的皮瓣后推进缝合。缝合后皮瓣常呈紧绷状态，而皮瓣蒂部側方的皮肤却形成两个松弛的皱褶（也称狗耳）。将皮瓣蒂部側方的多余皮肤作三角形切除后推进缝合即可。

      当缺损是矩形时，则将矩形的两个对边向一侧延长，切开两条延长线，形成推进皮瓣，将皮瓣直线推进覆盖创面。并在皮瓣蒂部的侧方各切除一个三角以去除多余的皮肤。

      3．术后护理

      犬皮肤移植术后的护理非常关键，植皮处的制动和防止感染需要密切观察。

      植皮处制动：可使用伊丽莎白圈防止犬舔咬伤口。为防止犬擦伤伤口，需在创面固定的基础上，外面加复绷带包裹。

      供皮区护理：根据所取皮片厚度进行不同处理。皮层较薄可涂布碘酊或盖一层凡士林纱布，令其自愈。若切取的皮层厚，则需要进行缝合，术后碘酊消毒后自行愈合。

      受皮区护理：移植皮片面积小且皮片移植暴露可隔日涂灭菌液体石蜡，一周后用生理盐水湿敷，清理创面，以后隔2-3天涂一次液体石蜡直至痊愈。移植皮片面积较大时，一般术后7天拆线，更换敷料。如怀疑有感染，则可在术后3-4天首次换药，换药时敷料需充分浸湿，以后根据创面情况隔日或每日换药。若移植皮片的真皮下带有血管网，则术后两周拆线后继续包扎压迫20天，以防表下形咸水泡。

      防止感染：术后对于植皮面积较大、创面有感染或要消毒的犬，最好肌肉注射3-5天抗生素。更换敷料时，暴露时间要短，创面要消毒彻底。

      4．犬自体皮片移植术和皮瓣移植术经验总结

      我院共进行7例犬自体皮片移植术和8例犬自体皮瓣移植术，其中有一例皮片移植术因感染而重新进行，其余14例均愈合良好。现将手术过程中的经验教训进行总结如下。

      受区和所移植皮片的血管化程度对皮片的成活是至关重要的。取自头面部的皮片比取自身体其他部位的皮片含有更多的血管网，更易成活。皮瓣移植区域的血管丰富也有利于手术成功。

      止血：如果对创面的止血没有十分把握，可以等待1-2天后再进行植皮。先进行受区创面的止血，然后进行取皮的操作。取皮时，受区皮的创面用浸有凉生理盐水的纱布进行覆盖，有利于创面的止血。

      密切接触：皮片与受区创面密切接触非常重要。受区创面良好的止血可以避免血肿或血清肿的形成，使皮片与受区创面密切接触。如果有血肿或血清肿形成，可以在术后48h尝试清除。为了确保两者间的紧密接触，也可在皮片的周缘和中央进行缝合固定。

      减少皮片和皮瓣张力：如果皮片或皮瓣比创面的面积小，缝合时的牵拉作用会产生过大的张力，使皮片或皮瓣像鼓面一样绷紧，不利于与下方创面完全的密切贴合。在皮片或皮瓣上打孔或拉网植皮的方法能有效增加其与创面间的贴合度，并利于影响皮片或皮瓣贴合的渗出液的引流。

      皮片的固定：皮片通过纤维蛋白网的形成粘附于受区并通过浆或浆液渗透来获取营养。皮片移植后48小时内，皮片与受； 区间迅速形成纤维蛋白网，然后血管迅速生长吻合。第4天时，皮片已经可靠地固着于受区，此时可以更换敷料。在植皮后的最初4天，皮片的固定是非常重要的，否则血管吻合过程将被破坏。不仅要在手术时包扎确实也一定要向动物主人交代清楚术后护理时切不可挤压或摩擦植皮区域。

      创面上的病原体：手术是无菌操作，所以一期进行植皮不会有感染问题，但延期植皮会有这方面问题。可以使用清创术和大量的冲洗来清除创面上的细菌，在手术前24h使用全身抗生素。

      患病动物的代谢情况、营养情况也会影响植皮结果，术前应进行相应评估。患病动物用药史要详细了解，糖皮质激素和细胞毒性免疫抑制药物会影响皮片移植的愈合过程。对凝血有影响的药物应在术前3周停止使用。

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