猫角膜坏死病例报告

1．疾病概述

      角膜坏死是一种特发于猫的角膜疾病，又叫坏死性角膜炎、角膜坏疽。任何猫都可能发病，但多发于波斯猫、缅因猫、喜马拉雅猫和暹罗猫。发病原因尚不明确，通常发生于慢性溃疡之后，可能与猫疱疹病毒( FHV)有关，但在无角膜溃疡病史的猫中也会发生该病。波斯猫和喜马拉雅猫可能与眼球暴露有关。该病临床症状典型，通常在角膜中央形成琥珀色至黑色的局灶性斑块，周围角膜常伴有浅表溃疡。黑色的物质是坏死并色素化的角膜，但是否包含色素仍然是有争论的。

2．病例基本信息

      银色虎斑猫，雄性未去势，1.5岁，体重3.8kg，已免疫。

3．病史

      2013年4月，该猫主人出差一周后回家发现其左眼不睁，流泪，未做任何处理。一周后发现症状加重，自行检查后发现眼球中央有一黑色斑块，患猫食欲下降，精神沉郁，遂来院就诊。主诉该猫常与家中另一只猫打架。

4．临床检查

      常规体格检查，除左眼外其它未见明显异常。患猫左眼中度睑痉挛，结膜充血，伴有大量脓性分泌物，角膜中央有-4x8 mm椭圆形黑色斑块（见图1）。裂隙灯检查后发现，该黑色斑块深度达角膜厚度的1/2，斑块周围有浅表溃疡，在斑块近眼外眦处溃疡面积较大，且发展为深部溃疡，深度接近角膜厚度的1/2。斑块周围角膜水肿，大量浅表血管生成。瞳孔收缩。

5．实验室检查

      血常规及血清生化检测，无特异性变化。

6．诊断

      结合临床症状及病史诊断该猫患有角膜坏死。

7．治疗

      因患猫眼部疼痛不适，与主人沟通后建议手术治疗：为动物佩戴伊丽莎白圈，防止自损造成角膜进一步破坏；清理眼部分泌物；使用泰利必妥和双氯芬酸钠控制炎症。

      次日感染情况明显好转，决定手术治疗：实施角膜板层切除术及角膜结膜瓣自体移植术。手术过程：①异氟烷吸入麻醉，左眼眼周剃毛消毒，面神经眼睑分支传导阻滞，眼表用0.5%的聚维酮碘溶液冲洗，丙美卡因表面麻醉。铺设创巾，放置眼睑开张器。切开外眦，充分暴露角膜。②用Beaver No. 6400显微手术JJ片在坏死角膜周围做矩形切口，切除坏死灶及周边溃疡区域，去除所有可能的坏死组织（见图2、3）。 ③沿矩形两对边，向角膜背侧做两道平行切口，切过角巩膜缘至球结膜处。用角膜镊提起角膜瓣的边缘，使用马丁内斯角膜板层分离器来分离角膜。角膜瓣厚度约为角膜全层厚度的1/2。 （见图4）至角巩膜缘处使用Beaver No. 6400手术JJ分离角巩膜缘后，切断巩膜，从球结膜下的筋膜继续分离球结膜，使移植瓣基部与筋膜分离。当完全分离出球结膜时，角膜结膜瓣可牵拉至角膜缺损处。④修剪角膜瓣边缘使其与移植床完全对齐，使用10-0尼龙线做简单间断缝合（见图5）。⑤使用4-0可缝线缝合外眦，撤除眼睑开张器。

      术后两周住院治疗：第一周配合使用全身抗生素治疗；术后两周内每日使用泰利必妥6次，双氯芬酸钠4次，贝复舒6次。术后第四周复查拆线。

8．结果

      术后第一周角膜瓣与周围角膜完全融合，来自于结膜的血管明显，未出现角膜瓣坏死。角膜瓣及周围角膜水肿明显，仍存在大量蚤浅层血管。分泌物较多。 （见图6）

      术后第二周角膜结膜瓣上仍有丰富血液供应，角膜瓣轻度水肿，周围角膜水肿基本消失，浅层血管退化。分泌物少量。角膜染色后观察，除缝线部位外，角膜无明显着色区。 （见图7）

      术后第四周角膜结膜瓣已基本透明，仍可见明显血管。周围无角膜水肿，无浅层血管生成。分泌物少量。确认角膜瓣生长良好后，将角膜缝线拆除。 （见图8）

      术后第八周角膜已完全透明，结膜瓣上残留少量血管。无分泌物。 （见图9）

9．讨论

      该病特发于猫，临床症状典型，多见于波斯猫、暹罗猫等品种，偶见于本地短毛猫。这种病变常伴有疼痛、睑痉挛和泪溢。由坏死组织引起的异物反应性刺激，会引起不同程度的角膜血管生成、角膜水肿和角膜实质白细胞浸润。开始时可能只是浅表的一个小斑点，之后会很快（2-3周）变大、变深。没有发现正常猫和角膜坏死猫的泪液蛋白有任何不同。角膜坏死可能与FHV有关，有研究显示，使用糖皮质激素后发生慢性角膜溃疡的猫实验性感染疱疹病毒后有50%发展为角膜坏死。

      猫角膜坏死常伴发疼痛，并需要经过数月才能脱落。如果眼晴没有不适，可以等待几周或几个月，待其自行脱落，弊端是病变可能发展至深层。对于这些病例，应使用抗生素和阿托品持续治疗角角膜溃疡及继发的葡萄膜炎，另外，如果认为FHV是原发病因，则应一直进行抗病毒治疗直至坏死灶脱落…。不能使用糖皮质激素。然而大多数动物在发生角膜坏死时会表现出明显的疼痛，角膜切除术用于去除坏死的角膜实质，可缩短这一过程并减轻不适。理想状况下，应在实施角膜切除术前，先控制病灶周围的角膜炎。尽管坏死的角膜斑块可能与周围组织发生分离，也不应在无显微镜的情况下，撕去病灶，因为有时病变可达后弹力层，这样操作可能引起角膜穿孔。在该病例中，患猫出现明显的眼部不适，且坏死灶已达角层，若病变继续发展或受到外界损伤很可能发生眼球破裂，导致该眼功能丧失。权衡利弊后，决定为其实施角膜板层切除术。

      有时由于病变较深而不能完全清除棕色组织。在角膜板层切除后，有眼科专家建议采用球结膜、羊膜、猪小肠黏膜下层或角膜结膜瓣进行修补。但是使用任何治疗手段都可能复发。结膜瓣的缺点是在视轴上留有明显的瘢痕，可能影响视力及美观。因此术者采用了角膜结膜瓣移植术来修补角膜切除后的缺损。

      角膜瓣移植是一种改良的滑动结膜瓣移植，是将外周的角膜连同翦中央的角膜缺损处。可用于深层的角膜溃疡、后弹力层膨出和猫的深层的角膜坏死。另一种改良是角膜巩膜移植，这是将角膜和巩膜移植到角膜缺损处。这些方法是将周围健康的角膜组织进行自体移植，并能使中央角膜区域产生较少的瘢痕组织。对于感染的和渐进性的细菌性角膜溃疡，这种方法应推迟使用，直到感染和角膜溶解被控制住。不推荐用于真菌性角膜感染。将健康角膜移植到感染区域会导致治疗失败。

      在制作角膜瓣时，其宽度应当比缺损处宽0.5-1mm，因为角膜剥离后会脱水收缩，若角膜瓣宽度小于缺损处，则可能导致角膜被过度牵拉，影响血供的建立。角膜瓣边缘要完全与缺损处对齐，可使用5-0至7-0可吸收缝线做简单间断缝合。

      术后护理与其他结膜瓣术后护理相似。使用伊丽莎白圈防止自损是极其重要的，虽然动物可能不适应，但至少需要佩戴两周，或[结膜瓣成活后。局部药物的使用可以用来治疗角膜溃疡，防止前葡萄膜炎。使用局部和全身抗生素可治疗和预防角膜感染。短时间J]叫小剂量使用阿托品眼膏，可维持瞳孔开张，过度使用可降低泪液产生达50%甚至更多。局部抗蛋白酶药物，如自体血清或EDTA能够降低泪膜中蛋白酶的活性从而使愈合加快。全身及局部治疗需持续5-10天，之后只需局部治疗直到移植瓣成活。局部的皮质类固醇或环孢素可在术后20-30天后使用，用于减少角膜的瘢痕组织和色素沉着。如果是可吸收缝线则不需拆除，但希望角膜更加透明，可在术后4-6周，剪断角巩膜缘，并修剪结膜瓣。

      手术失败的原因可能有几方面：(1)技术原因；(2)角膜床准备不充足；(3)房水在移植瓣下的泄露。房水的渗漏会导致结膜成纤维细胞中毒，使结膜瓣增厚，并阻止结膜瓣与角膜之间的永久性附着。所以缝合角膜时只穿透角膜的1/2或2/3厚度，可以降低这种并发症的几率。结膜瓣上的缝线应当沿带蒂结膜瓣的长轴呈放射状排列，这样不仅可以防止将血管被结扎，还能使创缘对合更好。

      本文由合肥金脑人- 宠物医疗器械编辑整理，网络首发。