犬白内瞳超声乳化术后眼压弯化临床观察100例

      白内障指晶状体或晶状体囊的不透明，这使得光线无法透过晶状体，投射到视网膜，从而导致动物失明。白内障是造成纯种犬和老龄犬失明的常见病因1。唯一可靠治疗方法就是手术摘除病变的晶状体，同时并植入人工晶体。目前比较成熟的手术方法是白内障的超声乳化术，通过超声将病变的晶状体打碎并吸出。随着外科手术学、眼部药理学的发展以及人工晶体的使用，近年来，犬白内障手术已经有了长足的发展，手术成功率可达到90%以上。尽管如此，白内障手术的成功率仍然取决于眼科医生的手术技巧和经验以及术后精心的护理。

      人医40多年前就有对于白内障手术后眼压升高的文献报导。1962年，Gormaz首先报道了人白内障晶状体囊外摘除术后术眼睏压升高。一般普遍认为，手术创缘缝合区内的小梁网暂时性阻塞，导致房水排出受阻。医用材料，但是如果在手术完成服内积存过多的粘弹剂，同样可以引起术后眼压升高。

1.材料与方法

      病例选自2008年7月至2013年6月100个病例（168只眼）。详细记录了每只犬的品种、年龄、性别以及白内障性质以及手术相关数据。术前检查包括：荧光素染色、眼压、Schirmer泪液检查、裂隙灯检查、视网膜电位图检查（ERG）以及血常规和血液生化检查。148只眼均采用超声乳化术，术前2h使用1%托品酰胺散瞳，丙泊酚（4-6mg/Kg，IV）诱导麻醉后，采用异氟醚进行吸入麻醉。

      超声乳化手术过程

      用前房穿刺刀，在术眼角膜缘做一3.2mm切口，然后向前房内注入粘弹剂，重建前房。使用撕囊镊在晶状体前囊上进行撕囊后，使用超声手柄将病变的晶状体打碎并吸出，植入人工晶体，用注吸手柄将眼前房内粘弹剂彻底清除干净，最后使用8/0的可吸收缝线缝合角膜创缘。每只术眼的超乳时间也记录于表1。术后局部和全身使用类固醇和非类固醇类抗炎药以及抗生素眼药膏，并给患犬佩戴脖圈。分别在术前1h、术后1，3，5，18h以及术后1周对患眼测量眼压，观察眼压变化趋势。每天使用裂隙灯检查术眼，并通过恐吓试验检查动物视力。

2.数据统计

      对每个时间点眼压的数值，采用平均值±SD表示，并且使用方差分析，比较不同时间点术眼眼压是否存在差异。

3.结果

      168只术眼，术前眼压显著高于手术后1h和手术后3h（p<0.01）；手术前术眼眼压与术后5h（p=0.14）、术后18h（p=0.85）以及术后1周（p=0.15）差异不显著。笔者也观察到术后1h眼压要显著低于术后3h（p<0.01）；手术后3h眼压显著低于术后5h，术后18h和术后1周（p<0.01）（见图1）。手术后当天至术后1周，每天对术眼进行恐吓试验反应，结果均正常，说明术后患眼的视力正常。

图1—术眼围手术期不同时间点眼压变化

      *手术后3h术眼眼压显著高于术后1h（p<0.01）；手术后3h术眼眼压显著低于手术前、术后5h、术后18h和术后1周（p<0.01）。

      *手术前术眼眼压与术后5h（p=0.14）、术后18h（p=0.85）以及术后1周（p=0.15）差异不显著；手术前术眼、术后5h、术后18h以及术后1周眼压分别显著高于术后1h和术后3h（p<0.01）。

4.讨论

      对于犬白内障的手术方法，目前有三种：晶状体囊内摘除术、晶状体囊外摘除术以及超声乳化术。随着近年来超声乳化术逐渐投入使用，犬白内障手术成功率已经得到明显的提升3-4。超声乳化术是利用超声将晶状体皮质打碎，然后从眼内吸出。超声乳化术最大的优点是可以通过非常小的切口就可以将全部的晶状体皮质彻底清除干净。这可以明显降低术后的炎症反应以及其它并发症5-6。

      无论采用何种手术方式，术后是否出现青光眼将直接关系到白内障手术的成败，因为眼压的升高会对视网膜和视神经造成不可逆的损伤。许多文献都已经报导过，白内障囊外摘除术与术后眼压升高有直接的关系。这可能主要是由于白内障囊外摘除术过程中，角膜缘创口较大，破坏了前房角的小梁网，从而造成眼房液排出受阻，最终导致眼内压升高7。粘弹剂也是导致术后眼压升高的诱因，粘弹剂广泛用于各种眼内手术，白内障手术中，使用粘弹剂的目的是保护角膜内皮、重建眼前房。1983年，Berson曾研究发现，对死体人眼使用粘弹剂后，65%的术眼房水排出功能下降，这主要是由于粘弹剂自身具有的高粘滞性，如果在手术结束前没有完全清除干净，很可能会阻塞小梁网，造成术后眼压升高8。因此，医生应特别注意，在手术结束时，一定要使用注吸手柄将眼内的粘弹剂彻底清除干净。

      在笔者所处理的168只患眼中，除了病例4外，其余病例均植入了人工晶体。所用的人工晶体均为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），这种晶体属于硬性晶体。因此，在植入人工晶体过程中，必须将创口扩大至适合植入晶体的长度。在扩创过程中，势必会破坏前房角的小梁网，从而影响眼房液的排出。但通过术后的临床观察，这种操作并没有造成眼压的升高。

      通过对围手术期不同时间点眼压变化的研究，笔者发现，术后1h术眼眼压最低，这主要是由于手术创口尚未完全封闭，仍然存在渗漏现象。术后3h术眼眼压逐渐升高，说明手术创口的渗漏现象逐渐减少。术后5h术眼眼压已经恢复至正常水平，与术前眼压差异不显著。通过术后1周的临床观察，19只术眼均未出现眼压升高的迹象。这提示我们一般在术后5h术眼眼压应该恢复至正常水平。如果眼压过高，说明出现了青光眼；如果眼压过低，说明手术创口缝合不够严密或手术操作造成的眼内炎过于严重。

5.小结

      通过对术眼的临床操作及观察发现，为了提高犬白内障手术的成功率，临床医生在操作方面应该追求以下三点：手术操作尽可能的精细、尽量缩短手术时间、手术切口尽可能小，这样会尽量避免术后并发症的出现。