犬猫角膜疾病诊治

      近年来饲养宠物的观念已经有大幅的改变，尤以都会区的犬猫已走入家庭成为家中的一份子，因此家中犬猫健康状况与医疗需求已等同于家人。但医疗需求上动物最不等同于人类的，就是无法口述身体病痛而能得到实时的医疗。在我们门诊的眼科病例中，就有相当比例的病患于初诊时才发现已经失明多时或已至疾病末期而无法恢复视力。因此如何能让我们提早发现牠们的问题，而挽回家中宝贝的视力、解除牠的不舒适，是临床动物医师与饲主重要的职责。

      透明的角膜位于眼球的正前方，为多层细胞所组成的透明组织，其厚度小于1mm。角膜表面呈强大的屈I弧1度，提供眼球2/3的聚焦能力。为了维持其透明度及光滑的表面，因此没有血管、神经纤维。角膜没有血管，其细胞代谢必须依赖泪液与眼房液。整个眼球的最外层由不透明的巩膜与透明的角膜组成，其交界称为limbus。犬猫的角膜相对于人类较大，于暗处可使更多光线进入瞳孔。大部分动物的角膜为椭圆形，纵轴小于横轴。犬眼球直径、纵轴、及角膜直径因品种而略有不同。一般角膜纵轴约12-16 mm、横轴13-17 mm，中央及周围厚度各约0.45-0与5 mm、0，50-0.65mm，而猫角膜纵轴及横轴约为15-16mm及16-17mm， 厚度0.58mm。依生理与解剖上角膜由外而内可分5层：1，角膜前泪膜I percornea/ tear俐m），为角膜最外层，厚度约为7um，依组成份由外而内分再分3层：浅表脂质层（superficial lipid layer）、水层(aqueous layer)与黏液层( mucoid layer)，三层是相互连接。犬正常角膜前泪膜之pH值约6，8-8.0，而猫正常角膜前泪膜pH值约为7.2- 7.8，均呈弱碱性。2，角膜上皮(epl-thelium），为复层上皮，约有5-7个细胞厚，由基底膜分化而来，藉半键体( hemidesmosomes)附着于其下的基质(stroma)，由外而内可分为(1)2-3层鳞状上皮细胞(squamous ce/fs)，(2) 2-3层翼状细胞(polyhedralcell; wing cell），(3)基底上皮细胞（basal epithlial cells），(4)基底膜(basement membrane)。角膜最外层细胞表面具微绒毛(microvilli）有固定泪膜黏液层的作用。上皮表面为疏水性以阻挡水分及微生物侵入。3. 基质( stroma)，占整个角膜的90 %，主要由排列规则且紧密的束状胶原纤维、Keratocytes和glycosaminoglycans所组成，排列紧密且规则的胶原纤维造成角膜透明的特性。当基质细胞损伤后Keratocytes产生不透明的胶原纤维。犬三叉神经眼分支( the ophthalmic branch of the trigeminal分布于基质，而大量的神经末稍受纳器位于角膜上皮翼细胞层，因此浅层角膜溃疡远较深层溃疡疼痛04．后弹力层( descemets member)，为基质后细胞I posterior cell）及内皮细胞所分泌产生非细胞基底膜。具弹性但随年龄增长而变厚渐失弹性，当基质被完全破坏时，后弹力层因眼压高而向前凸出包覆，以避免眼前房液流出。5．角膜内皮（cornea endothelium )，为单层细胞，具丰富粒腺体及内质网( smooth and rough endoplasmicreticulum 1以应付细胞旺盛的代谢功能，藉由钠—钾帮浦( Na-K pump) 作用将角膜过多的水份向内送出基质注入前房，以使角膜细胞维持适度脱水状态而保有紧密的排列以维持透明度。一般内皮细胞再生能力差，因年龄及动物种别而略有不同。一般正常年轻犬只内皮细胞密度约为2800/mm2，并具有再生能力。但当肉皮细胞密度少于500-80/mm2时， 因无法完全移除角膜内过多的水分而形成角膜水肿。角膜为维持其透明性必须包括：，无血管及有核细胞、缺乏色素、保持适度脱水状态、规则又紧密排列的胶原纤维。

      角膜疾病是小动物眼科最常见疾病，疾病发生时角膜常呈现不同程度的不透明、血管新生及黑色素细胞沉着。角膜受伤3天内会由轮部出现新生血管，约以一天F mm的速度，由轮部向病变方向生长，一但血管侵入角膜后，不论角膜病变是否痊愈，这些血管都不会完全消失，顶多因为没有血流而呈现幽灵样血管于角膜上。临床上检查角膜的程序包括具光源与放大作用的裂隙灯显微镜，以观察角膜上的病变以及溃疡的深度；泪液检查以了解是否泪液不足而恶化角膜疾病；荧光色素以确定角膜是否溃疡；对于深层溃疡或溶解性溃疡需进行细菌培养与抗生素敏感试验。

      一般临床上对于角膜的疾病可分为溃疡性角膜疾病与非溃疡性角膜疾病。依据其溃疡深度及病变特征，溃疡性角膜可分为Superficial corneal ulcer, Recurrent epithelial erosion, Mid-stromal ulcer, Deep corneal ulcer, Descemetocoele, Melting corneal ulcer, Ruptured corneal ul-cer、Corneal foreign body, Corneal sequestrum;非溃疡性角膜可分为Chronic superficial keratitis (pannus). Interstitial keratitis, Pigmentarykeratitis, Proliferative keratoconjunctivitis. Keratoconjuctivitis sicca.Corneal endotheJial dystrophy. Dermoid, Corneal lipidosis, Cornealneoplasia。

      角膜溃疡是指角膜组织受到外来伤害而破裂，溃疡的深度与范围与严重程度成正比。浅层溃疡所产生的疼痛与不舒适感尤甚于深层溃疡，但深层溃疡I后弹力层脱出1甚至角膜穿孔将对未来视力造成极大的威胁。造成角膜溃疡的原因不外乎外伤、感染、营养不足或先天缺陷。临床上以刺伤、刮伤或洗澡刺激物污染最常见。当角膜溃疡时有时肉眼即可见角膜表面呈凹陷、周围角膜混浊水肿、新生血管由外向溃疡处集中，眼睑因疼痛而痉挛，结膜红肿、泪溢、畏光等症状。当角膜基质表层溃疡时会立即由上皮填满而形成上皮表面。通常深至基质的溃疡其复原较慢，至少需要数周修复时程。角膜基质的修复先由limbus血管新生及球结膜浸润，白血球随血管及结膜而来，基质内keratocyte及histiocytes立即转变为纤维母细胞而开始制造胶原纤维与glycosaminoglycans。基质损伤后再生通常无法完全，致使角膜厚度变薄。当炎症仍持续存在时，黑色素细胞会经limbus血管沉积于上皮基底细胞、翼状细胞与基质细胞，而导致角膜呈现棕或黑色，此现象难以使用药物或手术移除。

      基质单纯的缺损，角膜会进行无血管性愈合，初期由球结膜而来的嗜中球浸润于病灶附近，附近未受伤害的keratocytes转变成纤维细胞，并开始移行、合成为胶原蛋白和黏多醣体。当溃疡发生两天后，巨细胞浸润至病灶区以清除细胞碎屑，而转变为keratocytes。当基质愈合后，胶原纤维排列无法如正常时紧密且呈现不规则时会影响角膜的透明度。犬角膜愈合后的瘢痕不透明状态可能在几个星期后降低，而幼年的动物、猫、牛及羊所产生的瘢疤最后可能会恢复透明，但犬与马常因伴随黑色素沉着，溃疡越深所形成的瘢痕就愈致密，恢复透明就愈困难。基质溃疡并发微生物感染则会进行血管性愈合，血管来自角膜轮部I limbal plexus）以辐射状向角膜溃疡处集中，带来大量有核细胞剧烈浸润，肉芽组织形成致密不透明的瘢痕。新生浅层角膜血管分布于基质上1/3，起源自角膜轮部，鲜红分支多，近轮部血管较直而后呈树枝状向病灶区移动。深层的血管暗红，通常短而直又少分支，由轮部向角膜中央伸入。当角膜炎症反应消退后，无需血液供应致使血管塌陷而形成鬼影血管( ghost vessels)。若炎症持续进行，则会产生更多血管新生及肉芽组织修复溃疡及控制感染，但却更因此造成角膜混浊，并伴随黑色素沉着及抗体与炎症细胞沉着。因此临床上当上皮角膜混浊，并伴随黑色素沉着及抗体与炎症细胞沉着。因此临床上当上皮不具细胞的角膜后弹力层具有弹性，当后弹力层受伤时会缩回并向前房卷曲，纤维的凝块会立即堵住露出的基质，内皮细胞之后分裂或变形包覆于凝块上，数周后将产生新的后弹力层。当溃疡深并完全破坏基质时，后弹6力层因眼压高于外界环境压力而被挤出，称为后弹力层膨出( descemeto-cele)，突出角膜堵住溃疡。如不予处理，后弹力层可能破裂而导致眼前房液流出造成眼内感染，而后形成前房黏连或虹膜脱垂。如果溃疡深及角）膜内皮，伤害内皮细胞而使区域内正常内皮细胞密度不足时，角膜将因水水肿而呈现不透明。内皮细胞的再生能力不良，因年龄、动物种别而不同。临床上许多原因导致角膜肉皮细胞流失如：年老、药物、溃疡、眼内手术、葡萄膜炎。老狗的内皮细胞密度小，当进行白内障手术后损失部份角膜内皮细胞后，常出现术后角膜水肿现象。角膜溃疡的治疗原则视溃疡深浅及范围而定，内科以避免感染、解除疼痛、避免虹彩黏连及二次性伤害为主，通常适用于浅层溃疡，其预后一般较好。当深层溃疡发生时，通常需要内、外科合并处理，其预后不定，视溃疡的状况、发生时间及感染的情况而定。不论预后如何，深层溃疡于愈合后将形成不透明的结痂组织，对于视力可能造成不同程度的影响。

      促使角膜缺损尽速愈合是避免疾病恶化的关键。角膜溃疡因上皮缺保护作用，临床上常给予抗生素眼药预防二次性细菌感染，但部份抗生素也容易抑制上皮细胞分裂和移行。另外给予1% atropine眼药以减轻睫状体痉挛引起疼痛及避免二次虹彩沾黏。也可使用物理性保护如抛弃式隐形眼镜、胶原纤维片具有媒介药物吸收及促进上皮基质的愈合。此外，也有许多尝试利用促进上皮愈合因子的临床报告包括上皮生长因子、fibronectin、维生素A、自体血清、脐带血清及白蛋白等。

      浅层角膜溃疡可选择内科治疗或结合配戴隐形眼镜或其他外科保护角膜的手术方法， 一般而言只要不要有继续的伤害或细菌感染，浅层角膜溃疡的预后良好。

      深层角膜溃疡的发生通常是急性且外伤性。临床症状常出现疼痛与眼睑痉挛、红眼、结膜充血、泪溢、脓样眼分泌物、畏光。在制定治疗计必趣的时候，角膜溃疡的深度以及角膜是否有血管新生这两个因子是评估角膜预后最重要的考虑。其他眼睑闭合的程度以及泪膜分布是否正常也是评估角膜溃疡预后的重要因子。短颚犬尤其常见因眼睑闭合不全或泪膜分布异常导致角膜溃疡产生，也会影响治疗后的效果。通常深层角膜溃疡必须使用外科手术处理的情况是，内科治疗48小时后仍未见改善、或后弹力层脱出。手术方法以结膜皮瓣移植于临床上最常被使用。当有感染疑虑时，第3眼睑缝合及抛弃式隐形眼镜不适合使用的。

      复杂性角膜溃疡是指受到严重细菌感染的溃疡性角膜炎。通常有外伤病史、或角膜受伤后延迟治疗、或内科治疗后恶化，眼球仍然疼痛及分泌物多。以革兰氏阳性菌(staphylococci，streptococci)或革兰氏阴性菌（E.coli, Pseudomonas)感染最常见。少数可能因为退化的角膜细胞或炎症绳胞分泌collagenases，加速溶解角膜基质I stroma l。临床症状常出现眼睑痉挛（疼痛l、明显的角膜溃疡、结膜充血（红眼1、水肿、角膜血管新生、溃疡角膜周围呈凝胶状。角膜呈灰白不透明水肿。眼科学检查应包括细菌培养及抗生素敏感试验。对于这类眼疾的治疗应先考虑是否没有视力反应而考虑眼球摘除。内科治疗主要以局部及全身性抗生素为主，必要时还可结膜下注射抗生素。另外可考虑自体血清眼药水及atropin眼药水。当内科治疗2天未见改善时就该考虑外科手术治疗，包括切除角膜坏死组织、结膜皮瓣移植或眼球摘除。此时不建议以第3眼睑覆盖手术。

      反复性角膜上皮糜烂(Recurrent epitheJial erosion)好发于拳师犬或其他犬种，常出现于中年。因为角膜上皮基底膜发育障碍导致角膜基底上皮细胞与基底层不断分离。临床常见单眼发生、角膜呈没有愈合的上皮层、可能出现眼睑痉挛、轻度结膜充血、泪溢、畏光、角膜血管新生、混浊、并有脓样眼分泌物。治疗首先尝试内科处理，去除已剥离的上皮、配戴隐形眼镜、局部抗生素眼药。如果效果不佳时可以外科格子状手术(Gridkeratotomy)效果最好，但猫不建议施行。

      猫慢性角膜炎，泡疹病毒感染(herpes virus)为猫反复角膜浅层溃疡最常见的病因。临床以单侧发生居多，出现眼分泌物、轻微眼睑痉孪、泪液分泌增加、结膜充血、水肿，缩瞳、虹膜红变、葡萄膜炎、睑球粘连(symbl-epharon)造成眼球与第三眼睑运动受到限制。临床检查泪液测试、角膜荧光染色、病毒PCR检查等。治疗以内科为主，有复发可能。急性期抗病毒药物会有较佳的反应，Trifluorothymidine局部眼药一天给予6-8次约3-4天，之后再减少至4次。口服抗病毒药物以Famciclovir最有效且安全。另外可提供L-Iysine胺基酸于病毒增殖时与之竞争精胺酸(arginine)，可减少临床症状及病程，使用安全，可提供预防性剂量250-500 mg -天1-2次。当猫角膜炎时使用类固醇药物应小心使用。

      当猫角膜炎时使用类固醇药物应小心使用。有类似病症。多发生于年轻成年猫，几月龄至17岁皆有，好发于波斯猫及缅甸猫。曾有角膜溃疡或愈合速度慢之浅层角膜溃疡最可能发展成角膜坏死。临床上最特殊的征状是透明的角膜上出现局部深棕色斑块，也可能会有肉芽组织于病灶边缘。可能出现眼睑痉挛、结膜充血、水肿、角膜血管新生、虹彩充血。当眼睛无明显不适或仅为浅层病灶，深度不超过基质的1/3时可选择内科处理，以局部抗生素及人工泪液等湿润眼球。可能需时数月病灶才会自行脱落，也可能持续数年病灶维持在基质而没有其他症状，但后续仍有发生溃疡的危险。外科以角膜表层切除术(Superficial keratectomy)、第三眼睑遮盖术(Third eyelid flaps)、结膜皮瓣移植术为主。

      角膜内皮营养不良与退化(Corneal EndotheliaJ Dystrophy and Degenera-tion)。角膜内皮营养不良(Corneal Endothelial Dystrophy)通常发生于犬而少见于猫，主诉常是因为发现角膜混浊，两眼皆会发生但出现时间与程度不一。患犬通常没有不适感、没有视力障碍与其他任何异常。由于角膜内皮细胞数量因年龄及任何伤害而减少，内皮细胞密度不足而影响其功能，，导致角膜水肿（混浊）。好发5-9岁龄，常见于吉娃娃、波士顿与腊肠犬。角膜退化(Corneal Degeneration)内皮细胞的功能与数量随着年龄的增长而退化下降，因而导致角膜水肿。此疾病比角膜营养不良常见得多，好发10岁龄以上老犬，无品种特异性。两者于眼科学检查只见角膜不同程度水肿且无任何角膜炎症反应症状。对于大部分无不适感的犬猫不需治疗。

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