犬猫肝脏病之诊断：肝脏酵素之临床意义与病例

      前言：对任何动物而言，肝脏是一个沉默的器官，当肝脏开始有病变时，早期的临床症状并不明显而且不特别，如食欲下降，精神沉郁等非特殊之症状。犬猫肝脏疾病的诊断主要依据基本资料、病史。临床症状、理学检查、血液学及血清生化学及影像学、生检等。临床上因为许多其他疾病皆可能也造成肝指数的上升，所以单靠单一检验确诊可能性较低。黄疸为肝脏疾病之较特殊的症状，但其原因也需区分为肝前性、肝性及肝后性。

      ■ 生理／解剖

      肝脏的实质细胞为肝细胞，占肝脏的60%(人类的肝脏170000/mg)。其它尚有一些非实质细胞(Nonparenchymal cells)，主要参与免疫反应及病原的过滤，包含KupfferceHs,Lipocytes (lto cells), EndotheliaJ ceIJs及Large granular lymphocytes (pit cells)，所以肝脏是除了脾脏之外，主要要会产生免疫相关抗体的器官。肝脏血液的供应系统包含I1）肝脏动脉(Hepatic artery):主要供应养分及氧气；(2)肝门静脉系统(Portal vein system):占大约80%的肝脏血流量，运输由肠道吸收的养分及由胰脏分泌的贺尔蒙等。肝脏因负担身体许多的代谢功能，所以一些肝外原因也会影响肝脏的完整性及功能，其中最主要的因素包含心血管功能不全Cardiovascular insuffi-ciency（尤其是右心）、三尖瓣逆流(TR)、贫血、肝门脉分流、肠胃道细茵或某些疾病之代谢产物所产生的毒素等等。

      生理上，肝脏主要的功能包含消化功能如Bile acid的合成及肠肝循环，脂肪的消化与吸收与维生素ADEK的吸收；解毒及排除如Ammonia的去毒性(urea cycle)、药物及毒素；储存功能如肝醣，脂肪，维生素及少量元素（钴铁锌镁）等。

      ■ 肝脏相关检测

      肝指数是最常被用来评估肝功能的指针，然而因其许多的异酶及许多指数的特异性不高，所以需要做的鉴别诊断很多。其中在犬猫具肝脏特异性的酶为：ALT (GPT)及GGT;而非肝脏特异性的则为：AST (GOT肌肉)，AP (ALP骨骼)。其分布在细胞质(GytopJasma)为ALT，细胞质加粒线体为AST，分布在微胆管或胆管上皮之细胞膜为AP及GGT。

      Alanine Aminotransferase (ALT)，GPT:肝细胞中存在非常大量，肝细胞受伤时会很明显增加，敏感度很高。心脏肾脏及肌肉亦含有此酵素，但其浓度很低或是半衰期很短，因此对血液中的值贡献不大。所以在血液中所检测到的多为肝脏来源。狗之半衰期为2至4天，猫则明显短很多。然而猫除肝脏疾病外、甲状腺机能亢进症Hyperthyroidism、猫心丝虫症Felineheartworm disease、猫传染性腹膜炎FIP,及肿瘤neoplasia会出现此酵素上升的现象。

      Aspartate Aminotransferase (AST)，SGOT：在狗猫为非器官特异性，在骨骼肌、心肌及肝脏都含量很多。可与ALT -起判读，用来证明肝脏的受损，然而在猫肝脏受损时上升有时比ALT明显。在狗半衰期<1天较ALT短，可用来评估是否有持续性的肝脏伤害。若ALT明显高于AST则是肝脏受到伤害。反之，若AST明显高于ALT则有可能是骨骼肌的伤害，可同时检验CK来辅助判读，CK为骨骼肌特异性酵素。ALT, AST检验时应注意检体不要有出现溶血及脂血症的现象，否则检验值会出现伪高值。狗使用phenobarbital，类固醇glucocorticoids（狗）也会出现ALT增加的现象，而猫较不常出现此现象。

      Alkaline phosphatase ALP：在许多不同的器官有不同的异酶(isoen-zymes)（肝、肾、肠及胎盘，幼犬还包含骨骼），血浆中的值大多是来自于肝脏及骨骼。在狗是肝病及胆汁郁积的很好的指标（比高胆红素血症早出现）。在猫其半衰期很短(6 hrs)，因此上升就很有意义。通常胆汁郁积cholestasis或是肾上腺机能亢进症hyperadrenocorticism会很敏感的上升，但特异性较差。在狗使用类固醇时此酵素会上升，有些狗甚至会上升超过1000，通常在使用超过6天的类固醇即会上升，此称为steroid-inducedalkaline phosphatase- SIAP/ sALP。在猫并无ALP上升现象，猫使用类固醇通常会造成ALT及AST的上升。

      γ - Glutamyltransferase GGT:在肾脏肾小管上皮及肝脏微胆管上皮与胆道上皮具有高浓度在胰脏及小肠也有一些。由尿液中检验此项目可用来评估使用某一些伤肾的抗生素对肾脏的伤害（如aminoglycoside antibi-otics)。血检中主要呈现肝来源，在猫有时比ALKP更有用，因为ALKP的半衰期很短。在诊断肝脏疾病时其敏感度比ALKP低，但较具特异性。

      肝功能相关之检测，主要为色素：包含胆红素Bilirubin (serum，urine)及尿胆红素元Urobilinogen (urine)。脂质类如：胆固醇Cholesteroi、胆汁酸BiJe acid及三甘油酯。这些项目因为会涉及肝细胞的收取、代谢与排除等，所以可以用来评估肝功能。

      胆红素(Bilirubin)：在犬猫结合态与未结合态的比例对于区分肝前或肝性的黄疸较无意义，因为其结合态在循环中可能也会解离。如果血清中的胆红素值超过> 2 mg/dJ，临床上就可看出黄疸现象（眼白及皮肤变黄），血清会先出现黄色的现象，皮肤可能还未出现。黄疸分肝前性Pre-hepatic：因为产生过多的胆红素，超过肝脏排除的能力如溶血性贫血Hemolyticanemia;肝性Hepatic:肝细胞的功能丧失；肝后性Post-hepatic:肝内或肝外胆管阻塞，影响胆汁的排除或是胆道破裂等三个最主要之区别诊断。区别造成黄疸之原因非常重要，因为其治疗方式皆有不同，而且不明原因乱治疗也不会使疾病获得改善。

      Bile acid/salts:胆汁酸或胆盐是组成胆汁主要的成分。胆汁酸在肝脏由胆固醇合成而来，与牛磺胺(taurine)等结合后，由胆汁以胆盐的方式排除至肠道，帮助脂肪的消化。空腹的总胆汁酸的浓度可以用来反应胆汁酸的肠肝循环。是目前最敏感的肝功能检测项目，肝脏功能有40至50%丧失，即可检验出来，也可用来检测肝门脉分流。但其缺点为胆汁酸值的异常只能显示其肝功能的丧失，但无法区分其原因或潜藏的病因。肝功能受损原因如毒素或感染、胆道阻塞、肝门脉分流。某些疾病有时也会轻微致中等程度上升如甲状腺亢进(Hyperthyroidism)、肾上腺亢进(Hyperadrenocor-ticism)、过多的类固醇治疗(Excessive steroid therapy)、糖尿病(Diabetesmellitus)及心脏病等，这些原因也都会使胆汁酸有不同程度的上升。

      凝血因子(Coagulation Factors)：几乎所有的凝血因子都由肝脏合成，除了endothelium-produced factor Vlll之外。严重肝胆疾病时，可能会造成凝血因子异常。此时可检测凝血酶原时间prothrombin time (PT)及活化部分成栓质时间activated partial thromboplastin time (aPTT)，随严重程度之不同而出现延长。Factors II，VI。，1X，及X是与与维生素K相关的凝血因子.若罹患肝内或肝外的胆汁郁积，可能会影响胆汁流至肠道，而影响维生素K的吸收。因此肝功能衰竭时，补充维生素K也是非常重要的。

      氨Ammonia及尿素氮urea nitrogen:氨主要由肠道吸收，尤其是大肠，少部分由肌肉代谢而来，检验值若上升表示肝功能不良或是可能有肝门脉分流的现象，最常用来诊断肝门脉分流。