宠物医疗-排尿异常的鉴别诊断

动物排尿异常包括尿潴留和尿渗漏问题（失禁）。失禁是指尿液从非正常性排出，可能是由于先天性缺陷或后天性疾病引起的。在评价尿失禁的动物时，先判定膀胱是否膨胀、缩小还是正常是非常有意义的（表1）。膀胱膨胀的尿失禁通常是因为增加了尿道阻力（反常性尿失禁）；外溢通常与膀胱的收缩性降低有关。相反地，缩小或正常大小的膀胱的失禁通常与膀胱的高收缩性或尿道阻力下降有关。

初步推断

要了解排尿困难动物的病史、发病年龄、动物性别、去势年龄、当前用药史以及创伤史和先前的泌尿道疾病等都是非常重要的。体格检查应该包括对会阴的检查，因为会阴的检查可以提供排尿烧灼感或疼痛感的证据。触诊膀胱可以确定它的大小和膀胱壁厚度；直肠触诊可以确定直肠的收缩状态、前列腺、骨盆部尿道和膀胱三角区的情况。因此所有病例都应该进行膀胱和直肠触诊。对于大型母犬，应进行阴道指检，而且阴道镜可能有助于鉴定一些先天性缺陷（如阴道狭窄、输尿管异位）。

神经学检查应该包括对会阴和球海绵体肌反射能力的检查。捏会阴部皮肤会引起会阴反射，导致肛门括约肌收缩，尾巴向腹侧弯曲。轻微压迫阴茎或阴户壶腹部可引起球海绵体肌反射，导致肛门括约肌收缩。这两种反射都取决于完整的阴神经（感觉和运动）和完整的骶骨脊髓的S1~S3 段。如果两种反射都正常，会阴反射弧就是完整的。

犬应该在室外排尿，以便观察排尿的姿势、尿液的流量及性状。

当动物排尿后，立即触诊膀胱以估计膀胱尿液的剩余量（正常的剩余量约为0.2~0.4ml/kg）。如果在排尿后，触诊到增大的膀胱，那么应该通过导尿来测定尿液的剩余量（公犬有排尿标记的行为，所以很难得到准确的尿液剩余量）。

尿失禁的动物都应进行尿液分析。如需进行尿液细菌培养，按前面所叙述方法，膀胱穿刺是最好的采集样品的方法。对于膀胱膨胀的犬猫最理想的是通过导尿使膀胱排空，以防止尿液从膀胱穿刺点溢出。

药理学试验和治疗

通常排尿障碍的诊断在某种程度上基于动物对药理学试验和治疗的反应。例如，使用拟副交感神经药物，如氨甲酰甲胆碱，可改善逼尿肌收缩力低下的问题；使用α- 肾上腺素制剂，如去甲麻黄碱或激素代替疗法可改善尿道张力减退。而尿道张力过高可以使用α- 交感神经阻滞药（如苯氧苄胺）以及肌松药（如地西泮）来治疗。炎症治疗的过程通常会引起逼尿肌收缩力增加（如细菌性膀胱炎，尿石症）；但是，平滑肌解痉药（如奥昔布宁）及抗副交感神经药（如丙胺太林）可能有助于严重炎症的治疗。

膀胱膨胀

伴有膀胱膨胀的尿失禁的原因通常包括神经源性疾病（上、下运动神经元损伤、反射协同失调）以及尿道口阻塞性疾病（反常性尿失禁）（见表1）。如果在神经系统检查时发现神经系统有病灶或缺陷，膀胱的状态有助于确定病灶部位，还有助于辨别损伤位于上运动神经元（UMN）（在第5 腰椎体的上方）还是下运动神经元（LMN）（在第5 腰椎或者下方）。LMN 损伤时，膀胱最典型的特点是膨胀，且容易被挤压出尿液。LMN 损伤会影响膀胱上的神经分布，从而导致括约肌和逼尿肌反射减弱；如果损伤涉及到S1~S3 脊髓，那么会阴反射和球海绵体肌反射都会消失。

动物UMN 损伤时，膀胱最典型的特点是膨胀，但不容易被挤压出尿液；UMN 还可能会导致轻瘫或瘫痪。患UMN 损伤的动物，不能自主地控制排尿。尿道括约肌反射亢进，由于没有抑制阴神经到体神经的传出神经，从而导致挤压膀胱困难。随着时间推移，由于逼尿肌收缩，UMN 膀胱可能会出现反射收缩和部分排空。这种“自主”排空发生在没有控制或知觉的时候。

反射协同失调或逼尿肌尿道协同失调主要见于大型公犬。其病因通常很难确定，但是可能包括某些脊髓神经或自主神经节的损伤。逼尿肌在内、外尿道括约肌没有舒张的情况下自主收缩会导致反射协同失调。反射协同失调的特征包括开始是正常或接近正常的排尿，然后尿流开始变细、变弱。尿液可能会忽然涌出，或者被完全阻断而不能流出，同时动物通常会表现出使劲排尿的样子。然后，犬行走时会降低四肢，走路时还会出现尿淋漓。从反射协同失调的犬身上压迫膀胱收集尿液很困难，但导尿却很容易收集尿液。

尿道口阻塞且尿失禁的情况叫做反常性尿失禁。在尿道或膀胱破裂之前，膀胱内的压力超出尿道内的压力，尿液就能通过梗阻流出，也就发生了反常性尿失禁。解剖学上尿道阻塞的临床症状包括尿淋漓、使劲排尿却没有尿液排出、不安以及腹痛。引起犬尿道阻塞最常见的原因是结石和肿瘤，而猫是尿道栓塞，但尿道狭窄和肉芽肿性尿道炎也能导致阻塞。犬的任何一种前列腺疾病都能导致尿道口阻塞。患前列腺良性增生的老年公犬也要进行检查，因为会出现痛性尿淋沥和里急后重。然而，前列腺肿瘤和脓肿也可能是发生尿道口梗阻的原因。

膀胱大小正常或缩小

对于膀胱大小正常或缩小的动物，尿失禁的原因有尿道括约肌机能不全USMI）、逼尿肌反射亢进或不稳定以及先天性异常等。

雌激素和睾酮被认为可以通过增加对α- 肾上腺素能神经支配的反应性，以维持尿道肌肉形态的完整性。因此，切除卵巢的中老年母犬因为雌激素水平降低而易发生尿失禁。这种尿失禁在动物睡觉或放松时非常显著，且通常对雌激素代替疗法很见效。去势公犬较少发生尿失禁；但是在较晚年龄去势的犬，似乎较常发生，肌肉注射睾酮有很好的效果。这两种过程的诊断都基于病史、体格检查、尿液分析结果（没有LUTI 的证据）以及对治疗的反应。通常，α-肾上腺素治疗（如去甲麻黄碱）对有USMI 失禁的公犬和母犬都有效，对于严重病例，则可以配合激素治疗。当去势犬存在行为、前列腺或会阴有问题时，忌用睾酮治疗，但可以用α- 肾上腺素治疗。由于强制性排尿，逼尿肌反射亢进或功能失调时动物无法控制排尿。尿道和膀胱的炎症会使膀胱有充盈的感觉，这会触发排尿反射。这种类型尿失禁的典型临床症状包括尿频、排尿困难- 痛性尿淋沥、经常出现血尿。细菌性UTI 是犬最常见的尿失禁原因，而无菌性LUTI 是猫最常见的原因。尿液分析显示存在尿道感染或发炎的证据（如细菌尿、脓尿或血尿），那么就可以支持最初做出的炎性尿失禁的假设性诊断。如果按泌尿道炎症进行适当的治疗后，临床症状依然存在，那么需要进行更进一步的诊断性检测，包括超声检查、造影剂强化的X 线摄片术和/ 或膀胱镜检查；因为膀胱浸润性疾病（如肿瘤、慢性膀胱炎）、息肉、尿石症或脐尿管残留都可以导致尿频和痛性尿淋沥。逼尿肌反射亢进或功能紊乱也可能是原发性或先天性的疾病，与膀胱或尿道炎症无关。

年幼动物的尿失禁可能与尿道和生殖系统的各种先天性缺陷有关。最常见的先天性缺陷是输尿管异位、阴道狭窄，但是开放性脐尿管、尿道直肠瘘和尿道阴道瘘，雌性假两性畸形都与尿失禁有关。

输尿管异位开口最常见于母犬。最常输尿管异位的品种，包括西伯利亚雪橇犬、迷你和玩具贵宾犬、拉布拉多猎犬、猎狐梗、西部高地白梗、柯利犬和威尔士柯基犬。输尿管异位很少见于猫，但是性别倾向性却与犬相反，公猫发病率高于母猫。

患输尿管异位的动物，最常见的临床症状是不断地流尿，但犬猫患单侧输尿管异位时可以正常排尿。因为70% 的犬输尿管异位开口于阴道处，所以阴道镜检查阴道可以看到异位输尿管的开口。但是有时即使通过空气扩张阴道也难以看到开口。静脉注射泌尿系造影术和逆行性阴道尿道造影是诊断缺陷的首选方法。与输尿管异位引起的尿失禁相反，阴道狭窄引起的尿失禁通常是间断性的，并且随体位的改变而改变。阴道狭窄可以通过阴道指检、阴道镜检查和阴道造影术来诊断。

老年尿失禁

老年动物的衰老、膀胱容量的降低或功能减弱都可以引起尿失禁。老年动物的多尿- 烦渴性疾病，如慢性肾功能不全- 衰竭以及糖尿病都会加剧尿失禁。同样，尿失禁的动物应该避免使用利尿剂和皮质类固醇治疗，因为这些药物不利于尿液浓缩。