替泊沙林引起肠道溃疡的病例报道

      笔者近日在临床中遇到了一例服用替泊沙林（tepoxalin）后引起肠道溃疡的病例，现报道如下。

1 病例报告

1.1病史
     吉祥，金毛猎犬，雌性，未绝育，4.5岁，33kg。2010年5月18日前由于行走缓慢，后肢疼痛，不愿上楼和上车而到医院就诊。2010年5月20日早上在吃了少量食物后，口服含有硫酸软骨素和葡萄糖胺的药物，以及主要成分为替泊沙林的非类固醇类抗炎药物，之后去游泳，晚上开始食欲不振，厌食。2010年5月21日开始出现呕吐、排出黑软便，持续几天后于2010年5月27日到我院就诊。

1.2临床检查
      精神状态差，不爱运动，皮肤弹性差，口腔黏膜发白、干燥，鼻镜干燥，脱水程度约为7%，腹部触诊未见有明显疼痛感，心率96次/分，体温38.6℃。

1.3实验室检查
1.3.1血常规
      主要表现为红细胞数量和血红蛋白含量下降的急性贫血，中性粒细胞数量增多的白细胞血象，以及血小板数量减少，见表1。

1.3.2 生化结果
     主要表现为乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酐的轻度升高，淀粉酶的中度升高，见表2。

1.3.3 胰腺炎检测
     结果显示急性胰腺炎为阴性。

1.3.4 影像学检查
      口服钡餐造影剂16小时后肠道影像学特征，可见造影剂弥散性分布于肠道中，属于典型的肠道溃疡影像，见图 1。

1.4 诊断
     根据上述检查结果进行综合分析，诊断本病为急性肠道溃疡。
1.5 治疗
     止吐和液体支持疗法是治疗本病的关键，另外，控制肠道内细菌的继发性感染也非常重要。止吐：所用止吐药有西米替丁（10mg/kg体重，IV，BID）和奥美拉唑（0.7mg/kg体重，IV，SID）。根据笔者对该病例的治疗经验，西米替丁对肠道溃疡的治疗效果不如奥美拉唑。液体支持疗法：根据动物体重计算出所需要的液体量，同时对患病动物正在丢失或即将丢失的液体进行评估，计算出合适的液体量，以及根据体重计算出经肠外营养所应补充的能量，通过葡萄糖、氨基酸和脂肪乳来补充。另外，在没有细菌培养和药敏试验的情况下，选用广谱抗生素阿莫西林克拉维酸钾和治疗厌氧菌的抗生素甲硝唑来治疗肠道溃疡引起的继发感染，取得较好效果。

2 讨论
     替泊沙林属于非类固醇类抗炎药物（NSAIDs），可以抑制前列腺素和白细胞三烯的合成，临床上用于治疗由于肌肉骨骼肌产生的疼痛和炎症。
      
     非类固醇类抗炎药分为羟基类、烯醇类和环氧化酶2（COX-2）抑制剂。羟基类包括阿司匹林、吲哚美辛、舒林酸、布洛芬、甲氧萘丙酸、卡洛芬、甲氯芬那酸以及氟尼辛葡胺。烯醇类有保泰松、安乃近、吡罗昔康。这些药物在临床上主要用于解热、镇痛和抗炎，口服给药时可以达到较高的生物利用度。因此，临床医师一般会要求饭后服用该类药物，否则会引起胃肠道溃疡或糜烂，严重时可以引起胃穿孔等不良后果。上述病例中，之所以出现溃疡，是因为主人在动物只吃了少量食物的情况下服用了该类药物，并且随后又让动物进行了激烈的运动，以致于引起肠道的大面积溃疡。
      
     犬猫均可发生NSAIDs中毒，没有品种、年龄、性别差异。食入NSAIDs后数小时后出现胃肠道反应。几天后可能表现出肾病症状或胃肠道溃疡。动物常表现为嗜睡、食欲减退、呕吐、排黑色软便，甚至腹泻的临床症状。
临床检查可发现动物精神沉郁、口腔黏膜苍白、脱水、心动过速等，有时可发现黄疸。实验室检查方面，血常规可出现贫血、白细胞增多，血小板减少。生化检查主要表现为肌酐和尿素氮升高，此时可能已经引起肾脏的损伤；肝酶升高少见。在鉴别诊断上，需要与消化道的其他疾病进行鉴别诊断，如肠套叠、肠梗阻等，如出现淀粉酶升高时，需要与急性胰腺炎进行鉴别诊断。

     止吐和液体支持疗法是治疗本病的关键。所选用的止吐药主要是H2受体拮抗剂：西米替丁（5～10 mg/kg，PO，IV，IM，q6～8 h），雷尼替丁（犬2 mg/kg，PO，IV，q8 h；猫2.5 mg/kg，IV，q12 h），奥美拉唑（患病动物体重＞20 kg，每天1粒胶囊；体重＜20 kg，每天半粒胶囊；体重＜5 kg，1/4胶囊）。据笔者所掌握的资料，目前国内外对奥美拉唑的使用均以口服为主，未见静脉输液给药的报道，该病例中按照0.7mg/kg体重静脉给药，取得了很好的治疗效果。另外可用的其他药物有硫糖铝（犬0.5～1 g，PO，q8～12 h）和米索前列醇（1～3 μg/kg，PO，q8 h）；前者能结合溃疡面的蛋白质，刺激黏液以及碳酸氢盐分泌，后者属于 PGE2类似物，防止胃肠道出血和溃疡。

     本病由于持续存在呕吐，所以需要给动物禁食禁水，通过静脉输液的方法给动物补充体液和肠外营养。液体的补充剂量可以根据公式-1来补充，同时要通过静脉途径补充足够的肠外营养，肠外营养的计算可以参考笔者在第四届北京宠物医师大会论文集中发表的《肠外营养在小动物临床中的应用》。如果动物长期呕吐，需要纠正动物的电解质紊乱和酸碱紊乱。由于条件的限制，本病例在治疗过程中未能对患病动物电解质紊乱和酸碱度紊乱进行评估。考虑到潜在的肾损伤，输液量至少为维持量的两倍。

     液体量＝动物脱水程度×体重×1000＋体重×60＋正在或即将丢失量 （公式-1）
如果大量食入药物时间较短，可以利用过氧化氢进行催吐，催吐后，给动物口服活性炭，彻底去除消化道内的NSAIDs。严重贫血时，可以考虑输血疗法。一旦发生穿孔性胃溃疡，则需要进行手术治疗，以防止腹膜炎的发生。