犬猫常见表层肿瘤的诊断及病例分享

      表层皮肤肿瘤(Superficial skin tumor)是犬猫常见的肿瘤类型，肿块位于皮肤内或位于皮下。犬表层皮肤肿瘤约占所有犬肿瘤疾病的1/3；而猫表层皮肤肿瘤约占所有猫肿瘤疾病的1/4，发生率则是排第二名，仅次于淋巴系统肿瘤。

      常见的类型有间质细胞(Mesechymal cell)来源、 上皮细胞(Epithelial cell)来源及圆形细胞(Round cell)来源。问质细胞来源的种类有发生于皮肤内与皮下的血管肉瘤(Hemangiosarcoma)及各式各样的软组织肉瘤(Soft tissue sarcoma)，像是纤维肉瘤(Fibrosarcoma)、脂肪瘤(Lipoma)与平滑肌瘤(Leiomyoma)等等。上皮细胞来源的皮肤内肿瘤多为鳞状上皮细胞瘤(squamous cell carcinoma)、基底层细胞肿瘤(Basa/cell tumor)、皮肤附属器来源的肿瘤(e，g．，Sebaceous adnoma，sweatgland tumor)及黑色素瘤(Melanoma)，而位于皮下的上皮细胞来源肿瘤多半是上述肿瘤往皮下扩散而来。圆形细胞来源的皮肤肿瘤的类型有淋巴瘤(Lymphoma)、肥大细胞瘤(Mast cell tumor)、传染性花柳病(Transmonal Venereal Tumors)与组织细胞瘤(Histiocytoma)，除了传染性花柳病只会在表皮见到外，其余三种在皮肤内及皮下皆可见到，而且圆形细胞肿瘤在临床上是可以只透过细胞学诊断来诊断并给予治疗的肿瘤。

      根据统计数据显示，犬前十大非淋巴来源的表层皮肤肿瘤依序为：肥大细胞瘤(Mast cell tumor)、 围肛腺瘤(Perianal gland tumor)、脂肪瘤(Lipoma)、皮脂腺瘤(Sebaceous adnoma)、组织细胞瘤(Histiocytoma)、鳞状上皮细胞瘤(squamous cell carcinoma)、黑色素瘤(Melanoma)、纤维肉瘤(Fibrosarcoma)、基底层细胞肿瘤(Basal cell turnor)及血管外皮细胞瘤(Hemangiopericytoma)，而猫前五大非淋巴来源的表层皮肤肿瘤依序为：基底层细胞肿瘤(Basa/ ceIJ tumor)、肥大细胞瘤(Mast cell tumor)、 纤维肉瘤(Fibrosarcoma)、鳞状上皮细胞瘤(squamous cell carcinoma)及皮脂腺瘤(Sebaceous adnoma)。所有犬表层皮肤肿瘤约有20 %到40 %的机率为恶性肿瘤，但猫表层皮肤肿瘤的恶性比率却比犬的高出许多，约为50 %到60 %。一般来说，年纪越大的犬猫越容易得到表层皮肤肿瘤，而性别差异不大会影响表层皮肤肿瘤的发生率，但某些特葚定肿瘤除外。

      临床上诊断的重点为取得详细病史、临床症状及理学检查，由细胞学与组织病理学检查的结果判定肿瘤类型、恶性程度与组织分级，以及影像学检查是否有出现转移的情形与肿瘤的大小。这些信息有助于临床兽医师判定患畜的预后，制定一个最适合主人与患畜的治疗方案。

      常见的主诉为主人在替宠物梳毛或是触摸时发现皮肤表层肿瘤。询问肿瘤生长速度非常重要，通常良性肿瘤生长速度比较慢，甚至当动物带给兽}医检查时才发现动物罹患良性的皮肤表层肿瘤，透过详细的问诊取得完整的病史相当重要，问诊的重点包括发现时间长短、生长速度、外观变化、会不会痒、旅游史（有无和其他动物接触）、对前次治疗的反应以及相关的医疗史。皮肤表层肿瘤的临床症状和肿瘤的良恶性程度有关。良性肿瘤生长速度慢，大多无痛感，肿瘤界限清楚，组织侵犯性低为一个可移动的肿块，并且不见已转移及肿瘤旁症候群；而恶性肿瘤则相反，生长速度快，可能有痛感，肿瘤界限不清楚，组织侵犯性高为一个固着的肿块，并且多可见转移及肿瘤旁症候群。理学检查的重点为肿瘤大小、位置、质地、移动性、表面是否有溃疡及附近淋巴结的大小，并且详细纪录之。肿瘤大小宜用长X宽X厚度的方式来表示，可用游标尺测量更为准确。理学检查的结果相当重要，由肿块的大小、有无侵犯局部淋巴结以及是否出现远程转移，可透过TNM临床分级法来判断预后与决定采样及治疗方式。

      皮肤表层肿瘤最常使用的两种诊断方法为细胞学检查及组织生检，而细胞学检查是种常见初步诊断工具，可以用来区别肿瘤性病灶跟炎症性病灶，采样方法可分为细针抽取法及非抽取法。使用Romanowsky-type染色法，可得到经济且快速的诊断结果，而常见的Romanowsky-type染色法有Giemsa、Wright及Liu' s stain等。细胞学检查可以区分上皮来源性瘤跟间质细胞来源性肿瘤，也透过采取肿大的淋巴结来判断是否有淋巴结转移。

      细胞学检查的采样方法分为细针抽取法及非抽取法，细分则可分为四种方式：Aspirates、Scrapings、Swabs及Imprints。Aspirates适用于肿块的采样上，像是皮肤表层肿块、淋巴结或是体内的脏器等，操作方法是用带有针头的针筒抽吸肿块来获得组织细胞。Scrapings适用于表面组织的采样，像是皮肤表层或是结膜的采样，操作方法是用刀片刮取组织表面来获得组织细胞。Swabs适用于黏膜组织表面，像是鼻腔或是口腔黏膜，操作方法是用棉棒采取黏膜表面细胞涂抹于玻片上。Imprints适用于皮肤病灶或切开的肿块表面，操作方法是用纱布吸干表面渗出液后直接用玻片覆盖于上，取得位于切口或是病灶表面的细胞。

      细针采样法(Fine-needie aspiration)通常是使用22-25 G针头，较软的组织可以用较小号的针头，但是不建议使用超过22G的针头，容易造成过多血液污染样本。3-20 mL针筒皆可以使用，一般而言，较硬的组织要用较大的针筒，才能产生较大的负压去取得足够的细胞，而最常会使用的针筒为12mL的针筒。采样前消毒原则为若需做细菌培养或是采样时会侵入体腔，就必须遵照手术前消毒原则，但若只做皮肤肿块采样时，可只用酒精消毒即可。采样步骤为：1．准备所需的针头及针筒及消毒采样部位。2．以一手固定肿块，另一手持针筒垂直肿块表面进针。3．将针筒回抽至1/2处，持负压将细胞抽出，若是肿块很大，可以在维持针筒负压时，左右来回移动针头，以取得更多细胞。 4．针头要离开肿块时要把负压释放再抽出针头，以免抽到其他的组织细胞造成污染。 5．将针头取下，回抽针筒让其充满空气后，再装上针头，把内容物喷在以擦拭干净的玻片上。6．用拉片法制作抹片后染色，至于显微镜下判读结果。判读结果可以告诉我们这肿块的形成原因为肿瘤性或是非肿瘤性的，若为肿瘤性的，可依其特征判断为上皮来源、问质来源或是圆形细胞来源的肿块。某些肿瘤毒有特异性的颗粒，像是肥大细胞瘤及黑色素瘤，分别带有红紫色颗粒及黑色颗粒，而某些肿瘤则可见特殊的排列现象及空泡化，像是传染性花柳病肿瘤细胞。有时在采样时会因过多的血液或被其他的细胞污染，导致难以判读，这时可能要多做几片抹片来避免。至于在采样时，可透过几个原则来避免造成血液及其他细胞污染：1：将活塞拉至针筒的一半以下，而且维持负压的时间不能太久，减少出血的可能性。 2，变换方向时释放负压。3．采样结束时，必须要释放负压才能离开肿块。 4．确保针头有通过肿瘤的中心。另外，有不用针筒抽西方式的采样方法(Nonaspiration technique)，它的优点是可以避免血液及周围细胞污染，而采样方式式如aspiration technique，差别在于不用负压将细胞抽出，而是用针头将细胞切下与利用组织的压力将细胞挤到针头内。这种采样方式会先将针筒内灌满空气，如此一来，在将针头内容物喷出时会比较快速，可以避免采样物质在针头内干掉或是凝结(coagulation)。

      组织生检目的在于透过病理学检查得到更正确的诊断，并且可以透过病理组织分级系统，判定预后及决定治疗方式。生检采样方法主要分为四~i, Needle core biopsy. Punch biopsy. Incisional biopsy及Excisionalbiopsy。采样方法的选择，主要是依据肿块所在的解剖位置、动物的健康状态、怀疑的肿瘤类型及主治医师的经验。Needle core biopsy可于软组织采样时使用，最常用于体外可摸到的肿块。采出的组织块可先在玻片上滚动做细胞学诊断。采样针进入的轨迹，可能引起肿瘤细胞的浸润，但是可以透过第二次的手术切除肿瘤来解决此问题。此种采样方式可以提供比细胞学更正确的诊断，但比手术采样所得到的病理结果较差(96% -致性。Punch biopsy仅应用于皮肤上较广、平坦的肿块，此种方式比起Needlecore biopsy所得到的样本，可以得到大范围的样本，但缺点是只能用于皮肤上的肿块，若有侵犯到皮下就不适用。全厚度皮肤或肿块被移除后若是伤太大，可缝1-2针让伤口缩小。Incisional biopsy的应用时机为当细胞学检查及needle core biopsy无法产生诊断时，或是当肿块表面有溃疡或是坏死病灶时，因为可以提供较多组织让病理医师判读。采样时应同时采取正常及不正常的组织，如此病理医师才能界定肿瘤的侵透性程度。由于这样的采样方式，可能让肿瘤细胞散播榆树区内，所以若之后须进行肿瘤移除手术时，需要将IncisionaJ biopsy的地方一并移除。Excisional biopsy则应用于不论肿瘤型态为何，皆不改变治疗方式的肿块，例如：良性的皮肤肿块、单独的肺脏肿块及脾脏肿块等，此种采样方式在良性肿瘤的情况下兼具诊断及治疗的意义，且具有经济价值。组织生检的病理结果一样可告诉我们肿块的形成原因为肿瘤性或是非肿瘤性的，也更能精准的判断肿瘤的来源，最重要的是能告诉我们预后的指标，例如：组织分级、血管侵透性及坏死比例等，这些信息能帮助我们制定接下来的治疗计划。

      临床上，我们还需要其他的影像学检查来帮助我们评估是否有发生转移的情形以及肿瘤浸润的范围。主要使用的影像学检查有放射线影像学检查、超音波影像学检查及进阶的影像学检查，如计算机断层(ComputedTomography)、核磁共振(Magnetic Resonance Image)及正子摄影等。放射线影像学检查可以确定体内肿瘤范围及有没有侵犯到骨头，及例行性转移的评估，如：肺脏转移及转移到肺门淋巴结、腰荐椎下淋巴结。超音波影像学检查可进行腹腔脏器肿瘤的诊断，透过超音波可以进行guide-iopsy，评估腹腔淋巴结是否肿大以及邻近组织与血液灌流情形。利用计算机断层诊断胸腔肿瘤及淋巴结转移的能力比放射线影像学检查更敏感，更能可以确认软组织浸润程度，所以经常应用于放射线疗法或手术切除肿瘤前的定位。核磁共振在兽医肿瘤学领域主要是应用于中枢神经肿瘤的诊断。

      皮肤表层肿瘤经过细胞学或是病理理学检查后，应该彻底评估动物的健康情形及临床症状，再依据采样所得到的诊断结果及病理分级程度去选。治疗方案的选择可能有：1，可以完全切除就进行手术治疗。2.手术边缘不干净就可以考虑在术后进行化学治疗或是放射线疗法。 3．无法进行手术移除时，考虑使用放射线治疗、化学疗法或是姑息性治疗。 4．多重疗法，必须要和主人彻底解释每个治疗方案所带来的风险以及期望所带来的好处，并明确的告诉他此肿肿瘤经过是否可以治愈，是否能延长生存时间并维持生活质量，治疗期间或是治疗后是否需要支持性治疗。评估主人的所能付出的精力及经济能力也是很重要的，经过一连串的沟通后找出最适合的治疗方案。

      本文由合肥金脑人 - 宠物医疗器械编辑整理网络首发，转载请注明出处。