犬猫心脏肿瘤----张志红

      犬猫心脏病的发病率逐年上升，超声心动图检查的应用使大多数心脏病例得到确诊，其中心脏肿瘤的临床诊断病例也呈上升趋势。

      一项大型的调查显示，犬心脏肿瘤发病率约0.17%而猫低于0.0303%。犬猫的心脏肿瘤多数为原发性且恶性居多，其中血管肉瘤最常见（图1），可见于多个犬种，其中猎犬类高发。肿瘤大多数位于右心房和／或右心耳；一些也浸润到心室壁，有些病例同时在脾脏和肝脏超声中发现肿瘤。化学感受器瘤是犬第二常见的心脏肿瘤，它们来源于化学感受器细胞，对血氧和二氧化碳分压异常敏感，其通常围绕在主动脉根和肺动脉分支部生长，生长速度较慢，少有转移到其它器官的报道。化学感受器瘤对短头品种有偏爱，拳狮犬、波士顿梗、英国斗牛犬报道较多。

      其它心脏肿瘤报道有异位甲状腺瘤（约占心基部瘤的5 – 10%）、间皮细胞瘤( 5%)、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤等、间皮细胞瘤常弥散性侵袭胸膜，导致胸腔积液。

     猫最常见的心脏肿瘤类型为淋巴瘤，各种癌是猫第二常见的心脏肿瘤，大多为转移性，血管肉瘤统计低于病例总数的9%。其它肿瘤（如主动脉弓体肿瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤）报道偶发于猫。

图1心脏肿瘤调查统计表，其中33%无病理诊断。HAS-血管肉瘤，Thyroid CA-甲状腺癌，Lymphoma淋巴瘤，ABT-化学感受器瘤。( From ware WA. Hopper DL1999 Cardiactumor in dogs,1982-1995. J Vet Inter Med13:95-103)

病理生理

     心脏肿瘤所引发的病理反应取决于肿瘤发生的部位及其对血液动力学的影响。如果肿瘤的体积很小，没有造成对血液的影响，多无病理表现。临床中常见肿瘤引起心包积液和心脏填塞，其中血管肉瘤、化学感受器瘤引起心包积液的报道最多。正常心包可以承受少量心包液而不致心包压力升高，当液体蓄积到一定程度，心包的弹性扩张到极限，这时心包的压力会急剧上升而产生心包填塞。表现舒张期心内压升高，进行性心室充盈受限以及每搏心输出量减少，进而出现虚弱和昏厥的症状。

     另外，心内肿瘤本身可物理性阻碍血流流入或流出心脏，心包内肿物可能既压迫心脏又引起心包积液。最终，心肌浸润或缺血可干扰心脏节律或使收缩力受损而出现心力衰竭。

图2．侵蚀右心耳（黄色箭头）的血管肉瘤（绿色箭头）长期的心包积液导致心包增厚。

图3．右心房内血管肉瘤占位阻滞了静脉回流，但未造成心包积液。

临床症状

     心脏肿瘤常见于中年到老年犬，超过85%的患病犬在7 -15岁之间，10-15岁的发病率最高，而大于15岁的犬的发病率降低。未手术的雄性和雌性发病率是相似的，绝育的犬相对有更高的危险性，绝育的母犬其比未绝育母犬的患病风险高4-5倍，去势的公犬发病率是未去势公犬的1.6倍。特定种属的犬患心脏肿瘤的几率高于一般种属：阿富汗犬、金毛猎犬、拉布拉多犬、可卡犬、杜宾犬、德国牧羊犬、贵宾犬是患心脏血管瘤的常见犬种，而斗牛犬、波士顿梗更常见心基部的化学感受器瘤。心脏肿瘤猫的年龄分布不均，但2/3的猫患有心淋巴瘤的年龄都大于7岁。

     犬的心脏肿瘤通常影响右心，表现右侧充血性心衰的症状，包括嗜睡、腹水、颈静脉扩张，严重出现晕厥和虚脱，此多是心脏填塞、血流受阻、心律不齐或心肌功能受损导致。

诊断

     听诊：心杂音的强弱取决于肿瘤发生的部位及其对血液动力学的影响，大量心包积液通常听诊不到明显的心音而可听诊正常的心音或非相关的其它杂音（如二尖瓣返流音）。

     X线片检查结果不尽相同；心脏内的肿瘤可能表现正常的心脏轮廓，突出心脏表面的肿物则使心脏轮廓变形，心基部的肿瘤可见气管背侧移位和肺门周围密度增加。心脏肿瘤继发心包积液时，常见球形心脏轮廓。其它影像学异常还包括胸腔积液、肺水肿、后腔静脉增宽、肝肿大或腹水。

     心电图的表现没有特异性，肿瘤存在的腔室可能表现相应波形的变化。发生心包积液时，

     心电图的典型特征包括：QRS综合波幅度减小（在犬<1mV）、电交替和ST段抬高（图4）。窦性心动过速常与心脏填塞伴发。房性或室性过速性心律不齐也可能发生。

图4.14岁巴哥犬心电图，表现窦性心动过速及R波振幅小，后超声心动图诊断为心包积液。

     超声心动图检查是心脏肿瘤诊断最敏感的工具（图5、6），用于确定心脏肿物存在和心包积液的发生，心脏腔室的大小、形状和心室功能的继发性改变也可检查出。在二维超声心动图中，心包积液的存在有利于确认进入心包腔的心基部肿瘤，同时良好的对比度也对心腔内部的肿物有较好的显现作用。此外，多普勒超声心动图可评估相关的血流异常，确定肿物对血液回流心脏及心输出量的影响。

图5. 4岁柯基犬超声心动图，右心房内可见2.5x 65px不均质回声肿物。

图6. 9岁法国斗牛犬超声心动图，见主动脉旁约62.5px X 3.7回声肿物。

     血液学和血清生化检查结果一般在心脏肿瘤的犬和猫是非特异性的。心包液体的细胞学分析对确诊肿瘤通常不能起到明确的作用（仅对心脏淋巴瘤比较敏感）。心脏酶活性的升高也只提示可能发生缺血或心肌受损。所以，普诵的实验室检查无特异性，只有病理切片才能提供确诊的依据。

治疗和预后

     发生心脏填塞时，要适时地进行心包穿刺，以缓解积液对心脏功能的影响，但瘤性心包积液通常会复发，部分心包切除术可避免填塞的复发，这可能促进肿瘤在整个胸腔的传播，但此方法相比单独进行心包穿刺术对于血管瘤或间皮瘤的犬在存活时间上并无差异。

     心基部化学感受器瘤趋于低速生长、局部非侵袭性的且转移性低。部分心包切除术是推荐的，且可延长存活年限。经皮的气囊心包切开术也是一种有效的缓解方法。由于局部侵袭，心基部肿瘤完全的手术切除几乎不可能。

     血管肉瘤手术切除通常是不可能的，然而，仅牵涉到右心耳尖的小的肿瘤可成功切除，且使用心包修补移植物可允许切除更大的牵涉到右心房侧壁的肿物。化疗在一些病畜有效但患血管瘤的犬预后不良（平均存活时间为2-3周）。患间皮瘤的犬的存活时间比患血瘤的犬要长。

     心肌淋巴瘤，一般易于通过细胞学诊断，通常心包穿刺和化疗有效。

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